VŠTJ MEDICINA PRAHA
Login:    Heslo:      registrace
Praha, SalmovskáPraha, Gymnázium Na Vítězné plániCeské BudějovicePlzeňTachovRC Ostrov nad Ohří
úterý, 19. září 2017, svátek má Zita

Rekondiční pobytové akce

Přihláška na rekondiční pohybovou akci

Kontaktní údaje
Telefon:
E-mail:
Ulice a č. p.:
PSČ:
Město:
Doprava:
 vlastní      autobusem
Osobní údaje
Akce:
Titul před jménem:
Titul za jménem:
Jméno:
Příjmení:

Zdravotní údaje
Vysoký tlak:
 ano      ne      nevím
Léky na vysoký tlak:
 ano      ne
Cukrovka 2. typu:
 ano      ne      nevím
Léky na cukrovku 2. typu:
 ano      ne
Pohybová aktivita:
 max. jednou týdně      2–3× týdně      více než 3× týdně
Vývoj hmotnosti za poslední 3 měsíce:
 stabilní (+–5kg)      pokles o více než 5 kg      vzestup o více než 5 kg
Rok narození:
Pohlaví:
 muž     žena
Výška [cm]:
Hmotnost [kg]:
Poznámka:

Opište kontrolní kód:   Kontrolní kód

Tučně vyznačené položky jsou povinné.